나가기 환자 등록 양식 Question Title * 1. 환자 이름 Question Title * 2. 이메일 Question Title * 3. 전화번호 Question Title * 4. 주소 Question Title * 5. 생년월일 날짜 날짜 Question Title * 6. 성별 남자 여자 논바이너리 Question Title * 7. 주치의(PCP) Question Title * 8. 주치의(PCP) 전화번호 병력 Question Title * 9. 현재 복용 중인 약이 있으십니까? 예 아니오 Question Title * 10. 환자 등록 이유 Question Title * 11. 원하는 약국 Question Title * 12. 약국 전화번호 비상 연락처 Question Title * 13. 비상 연락처 Question Title * 14. 관계 Question Title * 15. 비상 연락처 전화번호 보험 정보 Question Title * 16. 보험 회사 Question Title * 17. 보험 ID Question Title * 18. 보험 계약자 성명 완료