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* 1. 환자 이름

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* 3. 전화번호

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* 4. 주소

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* 5. 생년월일

날짜

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* 6. 젠더 정체성

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* 7. 주치의(PCP)

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* 8. 주치의(PCP) 전화번호

병력

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* 9. 현재 임신 중이십니까?

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* 10. 알려진 알레르기가 있으십니까?

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* 11. 수술을 받은 적이 있으십니까?

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* 12. 현재 복용 중인 약물을 모두 적어주세요.

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* 13. 다음과 같은 건강 상태를 경험한 적이 있으십니까?

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* 14. 환자 등록 이유

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* 15. 원하는 약국

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* 16. 약국 전화번호

비상 연락처

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* 17. 비상 연락처

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* 18. 관계

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* 19. 비상 연락처 전화번호

보험 정보

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* 20. 보험 회사

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* 21. 보험 ID

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* 22. 보험 계약자 성명

의료 정보 공개 동의

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* 23. 정보 공개 대상:

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* 24. 전화번호

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* 25. 이메일

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* 26. 본인은 본인의 의료 정보를 위에 명시된 개인에게 공개하는 데 동의합니다.

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* 27. 서명:

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* 28. 위에 본인의 이름을 적음으로써 디지털 서명 제공을 확인합니다.

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* 29. 아래에 날짜를 입력하세요.

날짜

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