환자 등록 양식 참고: 1996년 건강보험 정보의 이전 및 책임에 관한 법률(Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA)이 귀하와 귀하의 의도된 SurveyMonkey 사용에 적용되는 경우에는 1) SurveyMonkey ‘HIPAA 적용’ 계정과 2) SurveyMonkey와의 사업 협력 계약(영업팀에 문의하여 구매 가능) 없이는 이 템플릿을 사용할 수 없습니다. 자세한 내용은 사용 제한 정책을 참조하세요. Question Title * 1. 환자 이름 Question Title * 2. 이메일 Question Title * 3. 전화번호 Question Title * 4. 주소 Question Title * 5. 생년월일 날짜 날짜 Question Title * 6. 젠더 정체성 남성 여성 논바이너리 직접 설명하고 싶음(구체적으로 설명하세요) Question Title * 7. 주치의(PCP) Question Title * 8. 주치의(PCP) 전화번호 병력 Question Title * 9. 현재 임신 중이십니까? 아니요 예 Question Title * 10. 알려진 알레르기가 있으십니까? 아니요 예(설명하세요) Question Title * 11. 수술을 받은 적이 있으십니까? 아니요 예(설명하세요) Question Title * 12. 현재 복용 중인 약물을 모두 적어주세요. Question Title * 13. 다음과 같은 건강 상태를 경험한 적이 있으십니까? 고혈압 궤양 뇌졸중 당뇨병 불안 습진 신경계 질환 심장마비 암 우울증 위산 역류증 천식 편두통 폐질환 기타 상태(구체적으로 설명하세요) Question Title * 14. 환자 등록 이유 Question Title * 15. 원하는 약국 Question Title * 16. 약국 전화번호 비상 연락처 Question Title * 17. 비상 연락처 Question Title * 18. 관계 Question Title * 19. 비상 연락처 전화번호 보험 정보 Question Title * 20. 보험 회사 Question Title * 21. 보험 ID Question Title * 22. 보험 계약자 성명 의료 정보 공개 동의 Question Title * 23. 정보 공개 대상: Question Title * 24. 전화번호 Question Title * 25. 이메일 Question Title * 26. 본인은 본인의 의료 정보를 위에 명시된 개인에게 공개하는 데 동의합니다. 동의함 Question Title * 27. 서명: Question Title * 28. 위에 본인의 이름을 적음으로써 디지털 서명 제공을 확인합니다. 동의함 Question Title * 29. 아래에 날짜를 입력하세요. 날짜 날짜 완료