「유산·사산 마음돌봄」 강좌 참가 신청서

「유산·사산 마음돌봄」 강좌 참가를 위한 신청서입니다.
유산으로 인한 걱정과 불안으로 상담이 필요하신 분은 12월18일부터 5일간 진행되는 전문의 강좌 및 개인상담을 신청해 주시기 바랍니다.
 
※ 전문의 강좌 및 심리상담으로 구성되어 있으며,
 매일 참석 가능합니다.
※ 참가비 무료, 기념품 증정(선착순 20명)
※ 신청서 확인 후 센터에서 개별 연락을 드립니다.
☏ 02-2276-2278


개인정보 수집 및 이용 동의
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상기 내용에 대한 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.(필수)
전문의 강좌
(참석 날짜 중복 선택 가능)
12/18(월) 14-15시 이소희(정신건강의학과)
12/19(화) 14-15시 배활립(정신건강의학과)
12/20(수) 14-15시 최안나(산부인과) 
12/21(목) 14-15시 김장래(정신건강의학과) 
12/22(금) 14-15시 전명욱(정신건강의학과) 
신청자 성명 (예: 홍길동)(필수)
생년월일 (예: 19800101)(필수)
연락처 (예: 010-0000-0000)(필수)
주소 (예: 서울특별시 중구)(필수)
※배우자도 함께 참여를 원할 경우 응답해주시면 됩니다.

배우자 성명 (예: 홍길동)
배우자 생년월일 (예: 19800101)
배우자 연락처 (예: 010-0000-0000)
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